مفهوم بیماری روانی

روانکاوان آشفتگی روانی را به دو گروه اصلی، روان پریش و نژند تقسیم می کنند. روان پریشی وخیم ترین نوع در نظر گرفته می شود، که متضمن حس آشفته ای از واقعیت است. حوزه مهم رفتار کجروانه که مسلماً دولت با آن در ارتباط است، و نیز متضمن استفاده از سازمانهای بازداشتگاهی(1) است، بیماری روانی است. این اندیشه که دیوانگان از نظر روانی "بیمار" هستند، همان گونه که گفته شد، تنها از حدود دو قرن پیش آغاز می گردد. بیش از آن زمان، افرادی که ما اکنون دچار آشفتگی روانی می دانیم به جای اینکه بیمار در نظر گرفته شوند، "جن زده"، "شریر" یا "مالیخولیایی" پنداشته می شدند.

روان پریشی و نژندی

در همان حال که دیوانگی بیش از پیش به عنوان بیماری در نظر گرفته شد، کوششهایی برای شناخت منشأ فیزیکی آن در بدن آغاز گردید. اکثر روانکاوان امروز معتقدند که دست کم بعضی اشکال بیماری روانی علل جسمانی دارند. آنها همچنین برای تشخیص انواع مختلف آشفتگی، راهنماهای استاندارد شده معیارهای تشخیصی را به کار می برند. روانکاوان آشفتگی روانی را به دو گروه اصلی، روان پریش و نژند تقسیم می کنند. روان پریشی وخیم ترین نوع در نظر گرفته می شود، که متضمن حس آشفته ای از واقعیت است. اسکیزوفرنی(2) متداول ترین شکل شناخته شده ی روان پریشی است و بخش قابل توجهی از بیماران بیمارستانهای روانی را افرادی تشیکل می دهند که بیماری آنها اسکیزوفرنی تشخیص داده شده. علایم مشخصه ی اسکیزوفرنی شامل سخن گفتن به شیوه ی ظاهراً غیرمنطقی یا بی ربط، شنیدن یا دیدن اوهام، داشتن توهمات بزرگ بینی یا تعقیب و آزار، و واکنش نشان دادن نسبت به شرایط محیطی یا رویدادهاست.
اکثراً، آشفتگیهای نژندی افراد را از ادامه ی زندگی عادیشان باز نمی دارند. ویژگی اصلی رفتار که به این ترتیب رده بندی می شود نگرانی فراگیر درباره ی موضوعاتی است که دیگران نسبتاً بی اهمیت می دانند. برای مثال فرد ممکن است به هنگام برخورد با غریبه ها برای نخستین بار، یا از فکر مسافرت با اتوبوس، اتومبیل یا هواپیما دچار اضطراب شدید شود. علایم روان نژندی همچنین گاهی شامل فعالیتهای اجباری است، که فرد ممکن است خود را به اجرای آنها مجبور احساس کند. برای مثال، کسی ممکن است هر روز صبح تختخوابی را سی یا چهل بار درست کرده و از نو مرتب کند پیش از آنکه راضی شود به یکی دیگر از کارهای خانه بپردازد. (Prins, 1980)

درمانهای جسمانی

طی قرن گذشته، درمانهای جسمانی گوناگونی برای بیماری روانی مورد آزمایش قرار گرفته اند. مکرراً ادعا شده که اساس فیزیولوژیکی آشفتگیهای مهم روانی (به ویژه اسکیزوفرنی) کشف گردیده است. با وجود این، هم درمان جسمانی بیماری روانی، و هم این نظر که بیماری روانی یک اساس مشخص زیست شناختی دارد تردیدآمیز به نظر می رسد. روشهای درمان جسمانی که برای درمان اسکیزوفرنی به کار می رود شامل درمان با شوک انسولین(3)، که بعداً با درمان شوک برقی(4) (ECT) جایگزین گردید، و لوبوتومی قسمت جلوی(5) مغز (جدا کردن ارتباطات عصبی بین قسمتهای معین مغز با عمل جراحی) است. در دمان با شوک، بیمار تشنج کوتاه شدیدی را تحمل می کند و به دنبال آن از دست دادن حافظه را که هفته ها یا ماهها طول می کشد. در پایان این مدت ظاهراً برگشت به حالت عادی رخ می دهد. این روش هنوز به کار برده می شود- امروز بیشتر برای افسردگی تا برای اسکیزوفرنی- اگرچه بسیاری آن را روشی می دانند که چندان تفاوتی با شکلی از مجازات وحشیانه ندارد.
لوبوتومی توسط یک متخصص پرتغالیِ بیماریهای اعصاب، آنتونیواگاس مونیز(6) در سال 1935 معمول گردید، و برای مدتی به طور گسترده در بسیاری از کشورها به کار برده شد. ادعاهای زیادی در مورد اثربخشی آن به عمل آمد، اما آشکار گردید که بسیاری از بیماران از نظر تواناییهای فکریشان نقصان آشکار نشان می دادند و شخصیتی بی احساس پیدا می کردند. در دهه ی 1950 این تکنیک تا اندازه ی زیادی کنار گذاشته شد- اگرچه تا اندازه ای به علت کشف داروهای آرامبخش جدید این داروها اکنون به طور فراوان برای درمان اسکیزوفرنی و آشفتگیهای دیگر مورد استفاده قرار می گیرند. تردیدی نیست که این داروها تا اندازه ای مؤثر واقع می شوند- اگرچه هیچ کس به درستی نمی داند چرا چنین است- به این معنا که بعضی از علایمی را که زندگی عادی در جامعه ی وسیعتر را برای بیماران دشوار می سازند تخفیف می دهند. اما، اینکه حتی از این جهت محدود، تا چه حد مؤثرند، همچنان مورد اختلاف است. (Scull, 1984)

تشخیص بیماری روانی

اگر داروها اثر آشکاری بر بیماری روانی داشتند جای شگفتی بود، زیرا مقولات تشخیصی که در روانکاوی به کار برده می شود کاملاً غیرقابل اطمینان است. یکی از گویاترین دلایل این امر را می توان در مطالعه ی دی. ال. روزنهان درباره ی پذیرش بیماران در بیمارستانهای روانی یافت. (Rosenhan, 1973) در این تحقیق، هشت فرد سالم خود را به واحدهای پذیرش بیمارستانهای مختلف روانی واقع در سواحل شرقی و غربی ایالات متحده آمریکا معرفی کردند. آنها گزارشهای سوابق استخدامی خود را دستکاری کرده بودند، تا این واقعیت را که همگی آموزش حرفه ای روان شناسی دیده اند، پنهان کنند، اما هیچ گونه تغییر دیگری در شرح احوال شخصی خود ندادند. آنها ادعا کردند که صداهایی می شنوند.
بیماری همه ی آنها اسکیزوفرنی تشخیص داده شد و در بیمارستان پذیرفته شدند. همین که وارد بیمارستان شدند، بی درنگ به رفتار عادی خود بازگشتند. هیچ یک از آنان توسط کارکنان بیمارستان به عنوان بیمار قلابی شناخته نشد، در حالی که بیماران بیمارستان آنان را افرادی می دانستند که تظاهر به بیماری می کنند. همه ی شرکت کنندگان در مطالعه به طور منظم و آشکار تجربیات خود را یادداشت می کردند، اما این نوشتنها توسط کارکنان بیمارستان صرفاً به عنوان یک جنبه ی رفتار مرضی آنها تصور می شد. طول مدت بستری شدن این افراد از هفت روز تا پنجاه و دو روز متغیر بود، و سرانجام هر یک با تشخیص اسکیزوفرنی "در حال تسکین موقتی" از بیمارستان مرخص گردیدند. همان گونه که روزنهان یادآور می شود، عبارت "در حال تسکین موقتی" بدین معنا نبود که این بیماران قلابی، عادی تشخیص داده شده بودند. زیرا هیچ گاه در مورد مشروعیت بستری شدن آنها سئوالی مطرح نگردید.
انتقادهایی در مورد این بررسی به عمل آمده است، و معلوم نیست که نتایج آن به همان اندازه که گاهی ادعا گردیده جالب باشد. گزارشهای پرستاری در مورد شرکت کنندگان در بررسی حاکی از آن بود که آنها هیچ گونه علایم غیرعادی نشان نمی دادند. (Rosenha, 1973, p. 3) طول مدت بستری شدن نیز شاید چیز زیادی را نشان ندهد، زیرا در آن زمان مرخص شدن از بیمارستانهای روانی در آمریکا با فاصله ی زمان کم دشوار بود.
علایم مشخصی که توسط روانکاوان در تشخیص صریح اسکیزوفرنی به کار برده شود، وجود ندارد. برای مثال، تعداد کمی از افراد هنگامی که هیچ کس حضور ندارد دایماً صداهایی می شنوند، گرفتار اوهام می شوند یا رفتاری نشان می دهند که به ظاهر کاملاً بی ربط و غیرمنطقی است. از سوی دیگر، آزمایش روزنهان خصلت مبهم تشخیص روانکاوی و تأثیر برچسب زنی را (که قبلاً در این فصل بیان گردید) نشان می دهد. اگر بیماران دروغین، در یک مطالعه ی پژوهشی همکاری نداشتند، بلکه به دلیل دیگری به بیمارستانهای روانی رفته بودند، بدون تردید برچسب تشخیص اسکیزوفرنی در حال تسکین موقتی به آنها زده می شد.

ماهیت دیوانگی: قانون شکنی ماندگار

جامعه شناسان اغلب در مورد گرایش روانکاوان نسبت به جستجوی شالوده ی فیزیکی آشفتگیهای روانی مشکوک بوده اند و برای تبیین ماهیت بیماری روانی از نظریه ی برچسب زنی سود جسته اند. تامس شف عقیده دارد که آشفتگی روانی، به ویژه اسکیزوفرنی را می توان برحسب قانون شکنی ماندگار درک کرد. (Scheff, 1966) هنجارهای ماندگار(7) قواعد عمیقاً نهفته ای هستند که زندگی هر روزی را تنظیم می کنند. این قواعد درباره ی عاداتی است که مورد مطالعه ی گافمن و روش شناسی مردمی (که در فصل 4 شرح داده شد) قرار گرفته اند- برای مثال، نگاه کردن به شخصی که با شما صحبت می کند، درک معنی آنچه که افراد دیگر می گویند و انجام می دهند، و کنترل وضع و حرکات بدن. به گفته شف، نقض این هنجارها اساساً همان چیزی است که اسکیزوفرنی نامیده شده است.
بسیاری از ما یا همه ی ما در بعضی شرایط قانون شکنان ماندگار هستیم. برای مثال شخصی که عمیقاً از مرگ عزیزی آشفته است، ممکن است در کنش متقابل با دیگران کاملاً به طور غیرطبیعی رفتار کند. در چنین شرایطی، این گونه رفتار تحمل می شود و حتی مورد انتظار است. اما اگر فردی بدون هیچ دلیل آشکاری چنین رفتاری را انجام دهد، واکنش دیگران کاملاً متفاوت خواهد بود و ممکن است آن شخص از نظر روانی بیمار پنداشته شود. همین که چنین برچسبی به فردی زده شد محتمل است تجربیات بعدی فرد، کجروی دومین را تقویت کند، یعنی منجر به انجام رفتار به شیوه ی مورد انتظار گردد.
نظریه ی شف توضیح نمی دهد که چرا بعضی افراد "قانون شکن ماندگار" می شوند. ممکن است احتمالاً عوامل ژنتیکی در این امر دخالت داشته باشند. مطالعات جامعه شناسی و نظریه های بیماری روانی این امکان، یا حتی احتمال را رد نمی کنند، که یک درون نهاد زیست شناختی(8) در مورد برخی از انواع آشفتگی روانی وجود دارد. (برای نقدی از مباحثات جامعه شناختی، رجوع کنید به Roth & Kroll, 1986).
حتی اگر درست باشد که اشکال شناخته شده ی مهم بیماری روانی شالوده ای زیست شناختی دارند، لزوماً نمی توان نتیجه گیری کرد که بهتر است بیماران روانی را جدا از جامعه نگاه داشت، مخصوصاً در جایی که افراد برخلاف میلشان در بیمارستانهای روانی قرار داده شده باشند. تامس ساز اعلام کرده است که کل مفهوم بیماری روانی یک افسانه است که آزار و تعقیب را به نام سلامت روانی توجیه می کند. (Szasz, 1971) نگهداری اجباری در یک بیمارستان روانی اساساً شکلی از زندانی کردن برای کجروانی است که مرتکب هیچ گونه جرایم قانونی نگردیده اند. به نظر ساز، آنچه که امروز به عنوان بیماریهای روانی تصور می شود در واقع باید به عنوان "مسائل زندگی" در نظر گرفته شود که بعضی افراد آن را به نحو شدیدتری تجربه می کنند. افرادی که در حال حاضر "از نظر روانی بیمار" نامیده می شوند می باید تنها در صورتی محبوس شوند (در زندان) که، مانند هر عضو "سالم" جامعه از قوانین سرپیچی کنند. وگرنه از جهات دیگر هر کس باید آزاد باشد هرگونه عقیده ای یا احساسی که ممکن است داشته باشد بیان کند و هر طور که می خواهد زندگی کند. افرادی که احساس می کنند به کمک نیاز دارند باید بتوانند بر پایه ی قرارداد، مانند هرگونه خدمات دیگر، از روان درمانی(9) استفاده کنند.

رهایش

طی بیست و پنج سال گذشته، در بیشتر کشورهای غربی تغییرات عمده ای رخ داده که در وضع افرادی که در سازمانهای بازداشتگاهی به سر می برند مؤثر بوده است. (Cohen, 1985). افرادی که از نظر روانی بیمار بوده اند و افراد معلول جسمی و روانی به تعداد زیاد مرخص شده اند، با این هدف که زندانی کردن با مراقبت اجتماع جانشین گردد. محرک این اصلاحات تا اندازه ی زیادی انگیزه های انسان دوستانه بوده است، و تا حدی همراه با تمایل به کاهش هزینه ها زیرا هزینه حفظ نهادهای نگاهبان(10) برای دولت بسیار قابل ملاحظه است.
رهایش آشکارا و به طور اساسی بر سلامت روانی تأثیر گذارده است. بسیاری از اصلاحگران لیبرال نگران آثار دوره های طولانی بستری شدن در بیمارستان بر روی بیماران روانی بودند، زیرا افرادی که دور از جهان خارج نگهداری می شدند به تدریج "نهادی می شدند"- تنها می توانستند درون همان سازمانهایی که مسئولیت مراقبت از ایشان و بازپروریشان را بر عهده داشتند عمل کنند. گذشته از فشار از سوی اصلاحگران برای برداشتن آسایشگاه دو عامل دیگر در دهه های 1950 و 1960 در درمان بیماران روانی مؤثر بود. یک عامل، که نخستین بار در بریتانیا معمول گردید توسعه ی روشهای درمان روانکاوی بود که بر نیاز افراد به ارتباط با گروهها و اجتماعات تأکید می کرد. عامل دوم و مهمتر، ورود داروهای جدید به بازار بود که ظاهراً پیشرفتی غیرمنتظره در درمان و کنترل بیماری روانی، و نیز شکلهای عقب ماندگی ذهنی و اختلالات روانی دوران پیری پدید آورد. بین سالهای 1955 و 1974 تعداد بیماران بیمارستانهای روانی در بریتانیا حدود 30 درصد کاهش یافت، اگرچه بسیاری از افرادی که مرخص شدند افراد سالخورده بودند. در کالیفرنیا تعداد افراد مسن در بیمارستانهای ایالتی و شهرستان تنها ظرف دو سال، میان سالهای 1975 و 1977 تقریباً 95 درصد کاهش یافت.
نتایج رهایش- بازگشت تعداد زیادی از افراد به اجتماع بیرون- برای بیماران روانی چه بوده است؟ بسیاری از بیماران روانی در واقع بدتر از آنچه پیشتر بودند به نظر می رسند. افرادی که از آسایشگاهها مرخص گردیدند غالباً خود را در شرایطی یافته اند که دیگران نسبت به مراقبت از آنها بی میل یا ناتوان هستند. (Wallace, 1987) در بسیاری از مناطق فقدان جدی منابع مالی برای سیستمهای مراقبت جمعی به چشم می خورد. مؤسسات دولتی که سعی می کنند هزینه ی نگهداری بیمارستانهای روانی را کاهش دهند معمولاً آماده نیستند که هزینه ی زیادی به ایجاد خدمات اجتماعی محلی اختصاص دهند، و روشن نیست تا چه اندازه افرادی که از ناتوانیهای جدی و مداوم روانی رنج می برند می توانند در مراکز بهداشت محلی درمان شوند. بسیاری از افرادی که از بیمارستانهای روانی مرخص شدند،میگنا دات آی آر ،به علت نداشتن امکانات کافی برای تأمین زندگی به نواحی مخروبه درونی شهر رانده شده اند. آنها در آنجا در فقر و تنهایی به سر می برند، درست مثل آسایشگاه همواره محبوس در اتاقها و خوابگاهایشان، اما بدون تأمین.
مایکل دی یر و جنیفر وُلچ به محیطهایی که در آن بسیاری از بیماران روانی سابق زندگی می کنند به عنوان «چشم اندازهای ناامیدی» اشاره می کنند. (Dear & Wolch, 1987) اما بی گمان پیشنهاد بازگشت این گونه افراد به بازداشتگاهها گامی به قهقرا خواهد بود. دی یر و وُلچ ضرورت ایجاد یک چشم انداز مراقبت را مطرح می کنند که به وعده ی مراقبت اجتماع تحقق خواهد بخشید. این امر مستلزم فراهم ساختن سرپناه و خدمات کافی، و پشتیبانی آنها با فرصتهای اشتغال برای کسانی است که از آسایشگاهها و بیمارستانهای روانی مرخص می گردند. در چنین زمینه ای است که ما می توانیم از پیشرفت حقیقی در درمان و درک افرادی که از اضطراب و ناتوانی روانی رنج می برند سخن بگوییم. 

 

نویسنده: محمد جانبلاغی کارشناس ارشد روانشناسی بالینی